Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf

Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf

Tratado electrónico actualizable de libre acceso. Consultar otras publicaciones de la S. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife España. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife España. Como parte de las medidas higiénico-dietéticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendación al paciente. La primera premisa es garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada, debe ser una nutrición insuficiente. En realidad estas dietas han demostrado sutiles beneficios, pero click un impacto determinante sobre la supervivencia. La dieta del paciente renal puede ser peligrosamente restrictiva, si se basa en la disminución importante en la ingesta de proteínas como medida renoprotectora, baja en fósforo y calcio; pero al mismo tiempo se limita la ingesta de sodio, y de verduras y frutas por el temor al potasio [1]. Estamos ante unas recomendaciones difíciles de conciliar, que pueden conducir de forma equívoca a una dieta menos saludable, Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf el efecto beneficioso de vitaminas, minerales y fibra. La hidratación en la Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf se trata en formato extenso en otro apartado [3] [4] [5]. En DP el balance líquido es contínuo, pero la capacidad de ultrafiltración peritoneal es limitada, por lo que se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales [8].

Si me preguntan si seguiré yo respondo que sí. Si no lo hubiese hecho… me hubiese arrepentido. Empeze en el octubre del con 97 kg y después de 8 meses ya estoy a 85 kg. Estoy bien, me siento muy energética y positiva y ya Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf que falta poquito para llegar a mi objetivo de Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf kg. Y todo esto gracias a la ayuda y a la guía de Marisa en Alimmenta.

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Gracias a Alimmenta y gracias a Marisa. Acepto la política de privacidad. Recibir información de nutrición en mi correo. Saltar al contenido. Alimmenta, dietistas-nutricionistas. Si necesitas atención personalizada, llama al 93 95 Dieta para la insuficiencia renal crónica.

A continuación se realizan unas recomendaciones dietéticas sencillas. Para optimizar y ampliar las recomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutrición. Hay que prevenir la deshidratación especialmente en pacientes añosos y épocas estivales.

El paciente debe pesarse semanalmente. Verificar que no existen datos de sobrecarga líquida, ni fallo de bomba cardíaca. En DP se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales. No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf productos enlatados no dulces, embutidos, article source animales, pescados secos, salazones, Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados, y Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf congelados que lleven sal en su preparación.

Balance energético: Hidratos de carbono y lípidos. Dieta saludable. Lípidos mejor mono y poliinsaturados: empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado ricos en omega Se resumen en la Figura 2. Su empleo no debe ir en detrimento de las hortalizas y tubérculos.

Por lo tanto su uso juicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional, nutricionalmente saludable y renoprotectora. La doble cocción de las verduras y tuberculos, o dejarlos un tiempo en remojo es una opción adicional, pero priva a los alimentos de sus componentes vitamínicos. En la Tabla 1 click here describen las recomendaciones en términos numéricos, que deben trasladarse a los productos en formato de dieta.

Recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la Tabla 3. Como hemos mencionado previamente, la determinación de Na en orina de 24 hs es un indicador fiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]. Los aportes de proteínas deben ir acompañados de adecuados suplementos energéticos.

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Se pueden añadir en un volumen razonable, unas 2. Estudios previos sostienen que una pauta prolongada de suplementos nutricionales parenterales puede ser importante en pacientes añosos, desnutridos, dado que factores relacionados con la uremia y edad pueden afectar negativamente la absorción de nutrientes por vía gastrointestinal. Debe tenerse en cuenta el ajuste de los suplementos de potasio y fósforo acorde.

Agentes anabólicos: el uso de agentes Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf es un aspecto bien revisado en las Guías Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf [7]donde se destaca this web page bajo nivel Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf evidencia de su indicación.

Otras Guías no los mencionan. Estudios preliminares demuestran que hormonas anabólicas como la GH growth hormone o la IGF-1 insulin-like growth factor pueden ser eficaces en enfermos urémicos desnutridos, cuando se administra conjuntamente con la nutrición parenteral. Nefrología al día. ISSN: Editores Dr. Víctor Lorenzo. Descargar PDF. Texto completo. Ingesta proteica Las recomendaciones de ingesta proteica varían en función del estadio del paciente. Restricción de proteínas en la ERCA El riñón es la vía natural de eliminación de los productos nitrogenados.

Ingesta de Calcio Los requerimientos de calcio Ca en un adulto sano se han establecido entre y 1. Ingesta de Potasio Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1. Por lo tanto la ingesta líquida total debe ser al menos 0,5 L mayor. Deben contarse todos los componentes líquidos leche, sopas, etc.

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Debe vigilarse la natremia, ante el eventual riesgo de mala dilución urinaria. En DP se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales Ingesta salina No sobrepasar los 5 gr de sal, o 2 gramos de Na.

Las necesidades energéticas pueden ser calculadas mediante fórmulas utilizadas para la evaluación Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf de los pacientes en general sin insuficiencia renal como la fórmula de Harris-Benedict 17 u otras especiales 18 tabla I. Tras calcular el aporte energético y el aporte proteico de nuestro paciente es necesario tener en cuenta el aporte hídrico.

Habitualmente se aproxima a una ingesta de líquido de ml sumados Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf volumen de diuresis que conserve el paciente.

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Las necesidades de minerales y electrolitos vienen marcadas por la situación nutricional del paciente y por el grado de insuficiencia renal. En segundo lugar, deberemos tener en cuenta la función renal. Por otra parte, teniendo Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf cuenta el déficit en la hidroxilación de la vitamina D en posición 1-hidroxi, es preciso aumentar el aporte de calcio, hasta alcanzar un mínimo de 1 g diario.

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Una posible medida dietética es recomendar la ingesta de aguas bicarbonatos, aunque la mayor parte de los pacientes precisan bicarbonato oral en diferentes dosis. Las necesidades de vitaminas también dependen del tratamiento que reciben los pacientes Por ejemplo, en los pacientes que siguen recomendaciones dietéticas restrictivas, como medida conservadora de su tratamiento, deben recibir suplementos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D activa en forma de 1,25 dihidroxivitamina D.

Uno de los minerales que requiere especial atención es el hierro Pudiendo recomendar Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf ingesta con un zumo de cítrico que favorece la absorción del hierro junto a la vitamina C.

Como objetivo nutricional primario en estos pacientes, nos proponemos: acelerar la recuperación de la función renal y preservar la masa magra. Sin embargo muchos de los pacientes por su situación clínica son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales arriba señalados, siendo necesario la utilización de soporte nutricional avanzado. Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf aporte proteico puede oscilar desde 0,6 g por kg y día en pacientes en tratamiento conservador hasta un total de 1,5 g por kg y día en pacientes con tratamiento extracorpóreo.

Evidencia C. Los tratamientos extracorpóreos inducen pérdidas de micronutrientes que requieren ser suplementadas. Es necesario monitorizar el nivel de micronutrientes para evitar que la suplementación produzca niveles tóxicos.

En Unidades de Cuidados Intensivos, en los pacientes con IRA; los electrolitos que contiene una fórmula enteral que aporta 1. No obstante los requerimientos pueden diferir de manera individual, siendo necesaria su monitorización.

En read more con IRAy no complicados, deberemos utilizar la nutrición enteral si no se alcanzan los requerimientos con suplementos orales batidos. En pacientes con IRA y en unidades de críticos, la nutrición enteral debe ser iniciada de manera precoz menos Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf 24 horas. El acceso yeyunal se indica en situaciones que cursan con un severo empeoramiento de la motilidad gastrointestinal.

En los casos en los cuales no se alcancen los requerimientos nutricionales con el soporte enteral, deberemos utilizar soporte parenteral. No obstante estas recomendaciones pueden ser matizadas teniendo en cuenta otra guía publicada en Nutrición Hospitalaria Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral 26 :. El aporte proteico debe adecuarse a la situación clínica y a la situación catabólica valorada por la aparición de nitrógeno uréico.

Evidencia B. Las técnicas de depuración se podría emplear para el aporte de nutrientes Evidencia C. Ante un paciente con IRC los objetivos nutricionales son: alcanzar un estado nutricional adecuado, ayudar a controlar la azoemia y sus efectos para mejorar la calidad de vida, y retrasar la progresión de la Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf renal.

El Grupo Colaborativo Cochrane 34 demuestra como la reducción ligera de la ingesta de proteínas reduce levemente la progresión de la insuficiencia renal pero sin alcanzar la significación estadística.

No obstante, debido a la gran variabilidad interindividual entre los pacientes, puede iniciarse un A los 12 dias de retraso puedo saber si estoy embarazada terapéutico de restricción proteica durante 6 meses en todos los pacientes, continuando el tratamiento solo en aquellos que respondan favorablemente.

A pesar de las recomendaciones dietéticas, algunos pacientes con IRC precisan de soporte nutricional avanzado. Como recomendación general se considera necesario recurrir a soporte nutricional cuando se prevé un período de ayunas de días o la ingesta oral no satisface los requerimientos para el paciente.

El primer escalón es utilizar Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf nutricionales orales tabla IIIhabiendo demostrado mejorar la evolución de la enfermedad 17, El tipo de soporte nutricional y los requerimientos, depende del tratamiento que reciba el paciente 19,2 4. Nutrición en paciente con IRC en tratamiento conservador. Con respecto al aporte de proteínas, esta agencia, varía sus Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf en función de la fase de nefropatía:.

Dado que el potasio Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf se acumula con mayor rapidez en el organismo, debe reducir la ingesta de esta sustancia para evitar niveles elevados de potasio, que pueden provocar arritmias cardíacas. Muchos substitutos de la sal son altos en potasio. Mucho potasio puede ser peligroso si tienes enfermedad renal. Trabaja con tu dietista para encontrar comidas bajas en sodio y potasio.

Escoger comidas saludables es un gran comienzo, pero comer demasiado de cualquier cosa, incluso los alimentos saludables, puede ser un problema. La otra parte de una dieta saludable es el control de porciones, o cuidar cuanto comes.

Tener control con el tamaño de porciones es Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf para cualquier plan de alimentación.

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Después de un tiempo, este deshecho y extra líquido puede causar problemas con el corazón, los huesos y otros problemas de salud. Un plan de alimentación de dieta renal puede limitar la cantidad de ciertos minerales y líquidos que consumes.

Esto puede prevenir que se acumulen los deshechos y extra líquidos y que causen problemas. Que tan estricto necesitas ser con tu plan depende de tu etapa de enfermedad renal. El potasio es un mineral encontrado en casi todas las comidas. Si tienes enfermedad renal, puedes limitar cuanto potasio consumes.

Tu dietista puede ayudarte a aprender que tan sano es comer pequeñas cantidades de tus comidas favoritas que son altas en potasio. Puede ser que tu medico te de una medicina especial llamada aglutinante de potasio para ayudar a tu cuerpo eliminar el potasio extra.

El fosforo es un mineral encontrado en casi todas las comidas. La acumulación de urea en la sangre click here un síntoma de que se ha enfermado gravemente. Comer principalmente proteína de alta calidad es importante porque ésta produce menos desecho. La proteína de alta calidad proviene de la carne, el pescado, la carne de please click for source y los huevos en especial las claras de huevos.

La carne, el pescado y el pollo son buenas Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf de proteína. Hable con un dietista sobre las carnes que consume. Una porción de tamaño regular pesa Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf onzas. Intente elegir carnes magras con poca grasa que también tengan bajo contenido de fósforo. Si usted es vegetariano, pregunte sobre otras formas de obtener proteína. La leche baja en grasa "low-fat" en inglés es una buena fuente de proteína.

Pero la leche tiene mucho fósforo y potasio. Y la leche aumenta la cantidad de líquidos consumidos. Hable con el dietista para ver si la leche se puede incluir en su plan de comidas.

El sodio se encuentra en la sal y otros alimentos. La mayoría de los alimentos enlatados y las comidas congeladas "frozen dinners" en inglés contienen grandes cantidades de sodio. Con el tiempo, esto puede provocar presión arterial alta e insuficiencia cardíaca congestiva. Intente comer alimentos frescos con bajo contenido de sodio natural.

Tratado electrónico actualizable de libre acceso. Consultar otras publicaciones de la S. Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias.

La Laguna, Tenerife España. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife España.

Como parte de las medidas higiénico-dietéticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendación al paciente. La primera premisa es garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mineral.

Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada, debe ser una nutrición insuficiente. En realidad estas dietas han demostrado sutiles beneficios, pero no un Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf determinante sobre la supervivencia. La dieta del paciente renal puede ser peligrosamente restrictiva, si se basa en la Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf importante en la ingesta de proteínas como medida renoprotectora, baja en fósforo y calcio; pero al mismo tiempo se limita la ingesta de sodio, y de verduras y frutas Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf el temor al potasio [1].

Estamos ante unas recomendaciones difíciles Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf conciliar, que pueden conducir de forma equívoca a una dieta menos saludable, perdiendose el efecto beneficioso de vitaminas, minerales y fibra. La hidratación en la ERCA se trata en formato extenso en otro apartado [3] [4] [5].

En DP el balance líquido es contínuo, pero la capacidad de ultrafiltración peritoneal es limitada, por lo que se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales [8]. Es importante para prevenir la retención hidrosalina, coadyuvante en el control de la tensión arterial, e incluso reduce la proteinuria y facilita el efecto de los bloqueantes del eje renina-angiotensina [12] [13] [14] [15] [16].

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Debemos considerar como muy importante, el Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf verificar objetivamente la ingesta salina para favorecer la adherencia a esta prescripción. Por lo tanto, si consideramos que casi la totalidad del sodio ingerido es absorbido por el intestino, debemos que la eliminación urinaria Efectos de la eliminacion de la prostata sodio es un buen reflejo de la ingesta de sal.

Estos nutrientes deben adecuarse conforme el estado lipídico e hidrocarbonado del paciente [26]. La pérdida de peso, debe realizarse bajo control del especialista en nutrición. De forma general, digamos que debe haber una restricción calórica diaria de Kcal. Las recomendaciones de ingesta proteica varían en función del estadio del paciente. El riñón es la vía natural de eliminación de los productos nitrogenados. Se basa en que, a diferencia de azucares y grasas cuyo producto final es H2O y CO2, el producto final del metabolismo proteico es el nitrógeno, que se elimina principalmente por vía renal, en forma de urea Figura 2.

Son incontables los trabajos publicados a favor de los beneficios de la restricción proteica en la uremia, aunque la inmensa mayoría han sido retrospectivos o no controlados y por lo tanto con escaso nivel de evidencia. En la Tabla 2 se muestran los potenciales efectos beneficiosos de la restricción proteína de forma global [36]. El empleo de los ceto e hidroxianalogos -que deberían combinarse con una dieta de gr de proteínas- han demostrado beneficios adicionales en algunas publicaciones [40].

Sin embargo, son virtualmente impracticables en pacientes con sensación subjetiva de bienestar y apetito, y no se ha consolidado su recomendación [22] [24] [39] 41]. Se considera que el balance de fósforo P en un adulto normal se consigue con una dieta de P de Por ello, es difícil la restricción del fósforo sin una restricción de la ingesta proteica, en particular de origen animal.

Una dieta de 1. Este cociente obtenido de un cuestionario de ingestas, fue estudiado por Noori N et al [48]quienes hallaron una asociación directa entre este cociente y la supervivencia.

Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf fuente importante de P es el elevado contenido en los aditivos, tales como las conservas, congelados y bebidas gaseosas [52]. Las carnes precocinadas, curadas o con aditivos son una fuente importante de P y Na. La restricción de alimentos ricos en aditivos puede tener un claro efecto favorable en el control de la hiperfosforemia [54].

En la Tabla 3 se muestran una serie de recomendaciones adicionales para optimizar el control del P. Los requerimientos de calcio Ca en un adulto sano se han establecido entre y 1. En la ERC la absorción intestinal de Ca disminuye como consecuencia del déficit de calcitriol. Por lo tanto, se han postulado requerimientos algo mayores, aproximadamente de 1. Sin embargo, estas cifras conllevan, en general, una elevada entrada de proteínas y de P.

Sin embargo, la tendencia actual ante el riesgo de calcificaciones vasculares, es optimizar los aportes de proteínas y P de forma prioritaria. Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1. En pacientes con ERCA y diuresis elevada, el desarrollo de hiperpotasemia es raro.

Sin embargo, el ayuno es una causa poco atendida de hiperpotasemia. Fue en pacientes diabéticos que desarrollaban insulinopenia, la click the following article vez que se advirtió del riesgo de hiperpotasemia con el ayuno [63]. Es bien conocido que la insulinopenia y la acidosis metabólica, dos situaciones que se dan en caso de ayuno, contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia.

Asimismo, una elevada carga acida produce acidosis subclínica a pesar de bicarbonatemia normal. Existe sostenida información en la literatura de la Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf metabólica como factor de riesgo de progresión de ERC [69] [70] [71] [72]. Sin embargo, los límites de la liberación de verduras y frutas no se ha establecido. Obviamente, una limitación importante es el riesgo de hiperpotasemia.

Si bien en el estudio AASK [75] [79] no se documentó este evento de forma llamativa, el estudio no incluyó pacientes con fallo renal avanzado ni diabéticos. Cuatro comidas al día, balanceada en cuanto a los principios inmediatos hidratos de carbono, Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf y proteínas.

El paciente puede dividir y combinar las Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf en todas las comidas, conforme a sus apetencias. La idea es dar una dieta link libre y apetitosa y evitar ayunos prolongados. A continuación se realizan unas recomendaciones dietéticas sencillas. Para optimizar y ampliar las recomendaciones nutricionales se debe complementar con el apoyo de profesionales de la nutrición.

Hay que prevenir la deshidratación especialmente en pacientes añosos y épocas estivales. El paciente debe pesarse semanalmente. Verificar que no existen datos de sobrecarga líquida, ni fallo de bomba cardíaca. En DP se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales. No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso: productos enlatados no dulces, embutidos, vísceras animales, pescados secos, salazones, ahumados, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados, y alimentos congelados que lleven sal en su preparación.

Balance energético: Hidratos de carbono y lípidos. Dieta saludable. Lípidos mejor mono y poliinsaturados: empleo de aceites-grasas vegetales o aceites de pescado ricos en omega Se resumen en la Figura 2. Su empleo no debe ir en detrimento de las hortalizas y tubérculos. Por lo tanto su uso juicioso y bajo vigilancia puede ser una medida adicional, nutricionalmente saludable y renoprotectora. La doble cocción de las Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf y tuberculos, o dejarlos un tiempo en remojo es una opción adicional, pero priva a los alimentos de sus componentes vitamínicos.

En la Tabla 1 se describen las recomendaciones en términos numéricos, que deben trasladarse a los productos en formato de dieta. Recomendaciones adicionales para el control del P se describen en la Tabla 3.

Como hemos mencionado previamente, la determinación de Na en orina de 24 hs es un indicador fiable de la ingesta salina en pacientes con ERCA [17] [20]. Los aportes de proteínas deben ir acompañados de adecuados suplementos energéticos. Se pueden añadir en un volumen razonable, unas 2. Estudios previos sostienen que una pauta prolongada de suplementos nutricionales parenterales puede ser importante en pacientes añosos, desnutridos, dado que Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf relacionados con la uremia y edad pueden afectar negativamente la absorción de nutrientes por vía gastrointestinal.

Debe tenerse en cuenta Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf ajuste de los suplementos de potasio y Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf acorde.

Agentes anabólicos: el uso de agentes anabólicos es un aspecto bien revisado en las Guías europeas [7]donde se destaca el bajo nivel de evidencia de su indicación. Otras Guías no los mencionan. Estudios preliminares demuestran que hormonas anabólicas como la GH growth hormone o la IGF-1 insulin-like growth factor pueden ser eficaces en enfermos urémicos desnutridos, cuando se administra conjuntamente con la nutrición parenteral.

Nefrología al día. ISSN: Editores Dr. Víctor Lorenzo. Descargar PDF. Texto completo. Ingesta proteica Las recomendaciones de ingesta proteica varían en función del estadio del paciente. Restricción de proteínas en la ERCA El riñón es Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf vía natural de eliminación Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf los productos nitrogenados. Ingesta de Calcio Los requerimientos de calcio Ca en un adulto sano se han establecido entre y 1.

Ingesta de Potasio Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1. Por lo tanto la ingesta líquida total debe ser al menos 0,5 L mayor. Deben contarse todos los componentes líquidos leche, sopas, etc. Debe vigilarse la natremia, ante el eventual riesgo de mala dilución urinaria.

En DP se recomienda una restricción líquida moderada y ajustada a los balances peritoneales Ingesta salina No sobrepasar los 5 gr de sal, o 2 gramos de Na. Mejor guisar hervir o asar plancha, parrilla que freir satura las grasas. Potenciales beneficios de la restricción proteica de la dieta en pacientes con ERCA.

Ecuaciones para la estimación de la ingesta proteica. Food Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf characteristics of hemodialysis patients Dieta para pacientes con insuficiencia renal cronica pdf obtained by food frequency questionnaire. Dietary restrictions in dialysis patients: is there anything left to eat? Semin Dial ; [Pubmed]. Lorenzo V.